Os 4 tipos de cicatriz na mastopexia: periareolar, vertical, em L e em T invertido

Quando uma paciente chega no consultório com a ideia de fazer uma mastopexia, uma das primeiras perguntas costuma ser sobre o tamanho da cicatriz. É uma pergunta legítima, e a resposta honesta é que depende. Depende do quanto a mama precisa subir, do volume de pele que precisa sair, da posição da aréola e da qualidade da pele de cada caso. Para cada cenário, a literatura descreve um desenho diferente.

Existem hoje, basicamente, quatro tipos de cicatriz utilizados em mastopexia: periareolar, vertical, em L e em T invertido. Não existe uma cicatriz universal, e não existe uma cicatriz “melhor” sem contexto. O que existe é a cicatriz adequada para o que a sua mama precisa que seja corrigido. Esse texto foi escrito para colocar essas diferenças na mesa de forma honesta, com base nas referências que orientam a cirurgia plástica de mama.

A lógica por trás: como a literatura classifica a queda da mama

Antes de falar de cicatriz, é preciso falar de ptose. Ptose mamária é o nome técnico para a queda da mama, e a forma mais usada para classificá-la, até hoje, foi proposta por Paul Regnault em 1976. A classificação de Regnault avalia a posição do mamilo em relação ao sulco inframamário, que é a dobra natural na base da mama. ^{1, 2, 3}

• Grau I, leve: o mamilo está no nível do sulco inframamário, mas ainda acima do contorno mais baixo da mama.
• Grau II, moderada: o mamilo já está abaixo do sulco, mas não é a parte mais baixa da mama.
• Grau III, severa: o mamilo está abaixo do sulco e é a parte mais dependente da mama.
• Pseudoptose: o mamilo está no nível ou acima do sulco, mas a maior parte do volume da mama caiu para baixo do sulco. A distância mamilo a sulco geralmente passa de 6 cm.

Essa graduação importa porque é ela, junto com a qualidade da pele e o volume desejado, que orienta a escolha do tipo de cicatriz. Uma ptose grau I não pede o mesmo desenho de uma grau III. Insistir em uma cicatriz menor para um grau de queda que precisa de correção maior tende a entregar um resultado fraco em forma e em sustentação.

Uni, bi e tridimensional: o conceito que organiza as técnicas

A classificação técnica mais usada no ensino moderno de mastopexia é a de Bostwick, que organiza as cirurgias em três níveis pela quantidade de “dimensões” em que a pele e o tecido são tratados. Isso ajuda a entender por que existem técnicas com cicatriz menor e outras com cicatriz mais extensa. ⁴

• Unidimensional: só remoção periareolar de pele. A cicatriz fica restrita ao redor da aréola.
• Bidimensional: periareolar mais um componente vertical. A cicatriz desce do bordo inferior da aréola até o sulco.
• Tridimensional: periareolar mais vertical mais um componente horizontal no sulco. A cicatriz horizontal pode ser curta (formato em L ou J) ou completa (T invertido).

A regra é simples: quanto maior a quantidade de pele a remover e maior o reposicionamento da aréola, mais “dimensões” o cirurgião precisa trabalhar. Essa é a lógica que justifica o aumento da cicatriz à medida que a ptose é mais avançada.

Tipo 1: cicatriz periareolar (donut)

A cicatriz periareolar fica restrita ao bordo da aréola. É o desenho mais discreto entre os quatro, e por isso costuma ser o mais procurado quando a paciente lê alguma matéria sobre cicatriz “invisível”. Acontece que ela só funciona bem em um cenário específico: ptose grau I, em que o mamilo precisa subir menos de 2 cm e o excesso de pele é pequeno.^{4, 9}

A vantagem é evidente: menos cicatriz visível. A limitação também é. A periareolar não consegue corrigir excessos grandes de pele, e, quando forçada em um caso que não é dela, tende a deixar a aréola achatada, alargada ou com tensão excessiva nos pontos. O resultado, em vez de mais discreto, vira um problema de forma. Por isso ela tem indicação enxuta na literatura, e nem toda paciente é candidata.

Tipo 2: cicatriz vertical (pirulito, Lassus e Lejour)

A cicatriz vertical, também chamada de pirulito pelo formato, soma a periareolar a uma linha vertical que desce até o sulco inframamário. A técnica original foi descrita por Claude Lassus, cirurgião francês, com mais de 30 anos de seguimento publicados em 1996, em uma série pessoal de 710 pacientes operadas entre 1964 e 1994.⁵

A vertical é boa para ptose moderada, especialmente quando o objetivo é preservar projeção mamária e evitar a cicatriz horizontal. Ela funciona bem em mamas com volume médio e pele com boa elasticidade. Quando o excesso de pele é grande demais, a cicatriz vertical pode acabar cruzando o sulco em direção ao abdome, o que historicamente é considerado uma complicação a se evitar. Foi justamente para resolver esse problema que entraram as próximas técnicas.

Tipo 3: cicatriz em L (Chiari, Hollander e Regnault B)

A cicatriz em L combina a periareolar e a vertical com uma extensão lateral curta no sulco, formando o desenho da letra L. A técnica tem múltiplos nomes na história da cirurgia plástica: Hollander é citado como o primeiro a descrever o formato, Regnault sistematizou a chamada técnica B, e Chiari Jr., no Brasil, popularizou a “cicatriz em L curta” no fim dos anos 1990 e começo dos 2000.^{6, 7}

A indicação principal é ptose grau I e II em casos em que o T invertido completo ficaria longo demais. A perna horizontal do L fica curta e dentro do sulco, geralmente escondida pelo próprio sulco e pelo sutiã. É uma alternativa interessante para a paciente que precisa de mais correção do que a vertical pura entrega, mas em quem o T invertido completo seria excesso.

Em estudo brasileiro com mastopexia de aumento em L, com mais de 500 pacientes operadas entre 1996 e 2003, as principais complicações descritas foram deiscência superficial em 7,3%, recidiva da ptose em 7,3% e cicatriz inestética em 5,7%.⁷ O que essa série mostra é que o L é seguro quando bem indicado, com perfil de complicações compatível com o de outras técnicas de mastopexia.

Tipo 4: cicatriz em T invertido (Wise, âncora)

A cicatriz em T invertido, também conhecida como técnica Wise ou em âncora, é a mais extensa entre as quatro. Soma a periareolar, a vertical e uma horizontal completa no sulco inframamário. É a técnica clássica para casos de ptose severa, grandes volumes e excesso significativo de pele, especialmente em mamoplastias redutoras associadas e em mastopexias após grande perda de peso.⁴

A vantagem do T invertido é o maior controle sobre a forma. Quando você precisa remover grandes quantidades de pele e reposicionar bastante a aréola, a horizontal completa permite fazer isso sem comprometer a projeção da mama. Em uma revisão sistemática de mastopexia de aumento em tempo único, com 23 estudos e 4.856 casos, o T invertido apresentou a menor taxa de recidiva de ptose entre as técnicas analisadas: 3,2%, contra uma taxa global de recidiva de 5,2%.⁸

O custo é a cicatriz mais visível das quatro. Mesmo bem cuidada, é uma cicatriz que existe. Por isso a indicação precisa ser clara e a paciente precisa entender, antes da cirurgia, o que está sendo trocado. Em casos certos, é a melhor relação entre forma duradoura e cicatriz aceitável. Em casos errados, pode ser uma cicatriz a mais sem necessidade.

Como a gente decide qual cicatriz entra na sua cirurgia

Por aqui, a decisão sobre o tipo de cicatriz nasce na avaliação presencial e depende de um conjunto de fatores. Não é uma escolha de preferência da paciente nem uma escolha de preferência do cirurgião. É uma leitura técnica, feita com a mama na frente, por exame físico real.

• Grau de ptose: a posição do mamilo em relação ao sulco inframamário, classificada por Regnault.
• Quantidade de pele a remover: quanto maior o excesso, mais “dimensões” a cirurgia precisa trabalhar.
• Qualidade e elasticidade da pele: peles com pouca retração tendem a precisar de cicatrizes maiores para entregar sustentação.
• Volume mamário e volume desejado: mamas grandes tendem a precisar de mais ressecção. O desejo de aumento ou redução de volume também influencia.
• Posição da aréola: quanto mais a aréola precisa subir, mais a cicatriz tende a se estender.
• Expectativa da paciente: conversa adulta sobre o que é possível dentro do caso, sem prometer milagre.
• Histórico cicatricial: tendência a queloides, cicatrizes prévias na região.

Esse é o motivo de a consulta ser presencial. Não dá para indicar tipo de cicatriz por foto, e não dá para escolher técnica por preço ou por menor incômodo no pós. A pergunta certa não é “qual a menor cicatriz possível”, é “qual cicatriz é a adequada para o que a minha mama precisa”.

O que todas as cicatrizes têm em comum

Independentemente do desenho escolhido, a cicatriz da mastopexia passa por um processo de maturação que leva de 6 a 12 meses para se estabilizar, e em algumas pacientes pode evoluir até 18 meses. Cor, textura e relevo mudam ao longo desse tempo. Julgar uma cicatriz de mastopexia nas primeiras semanas é injusto com a própria cirurgia. ⁴

Existem cuidados pós-operatórios que toda paciente, em qualquer dos quatro desenhos, deve seguir:

• Silicone tópico (gel ou folha): é considerado a primeira linha para prevenção e tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides na revisão Cochrane. Não há diferença significativa de eficácia entre gel e folha; o gel costuma ter melhor adesão em mama, principalmente pelo conforto. ¹⁰
• Proteção solar rigorosa sobre a área da cicatriz por pelo menos 6 meses, idealmente 12. Sol em cicatriz nova é um dos principais fatores de hiperpigmentação.
• Sutiã pós-operatório conforme orientação, para sustentação e proteção da incisão durante o período de cicatrização ativa.
• Acompanhamento de retornos com o cirurgião, para identificar precocemente sinais de hipertrofia ou queloide e agir quando ainda é possível modular.

Para um aprofundamento específico em silicone na cicatriz da mastopexia, dá para ler o post sobre silicone na cicatriz de mastopexia, que entra no detalhe de início de uso, tempo diário e mecanismo de ação.

O que não dá para prometer

Não existe cicatriz invisível em cirurgia de mama. O que existe é cicatriz bem planejada, bem suturada, bem cuidada e dentro do desenho técnico adequado para o caso. Resultados são individuais e dependem de fatores que vão além da técnica: tipo de pele, tendência cicatricial, idade, hábitos, sol, adesão ao pós. A literatura mostra alta satisfação geral com mastopexia, com a forma final bem avaliada na maioria dos casos, mas isso não substitui a conversa honesta antes da cirurgia.⁴

Uma cicatriz menor escolhida no susto, em um caso que pedia mais correção, costuma cobrar caro depois, em forma fraca, sustentação que não dura ou aréola distorcida. Uma cicatriz maior bem indicada, com técnica correta de fechamento e cuidado pós, pode evoluir para um aspecto que a paciente convive em paz no dia a dia.

Considerações finais

Os quatro tipos de cicatriz na mastopexia, periareolar, vertical, em L e em T invertido, existem porque mama nenhuma é igual a outra. Cada desenho responde a um contexto específico de ptose, pele e volume, e a literatura mostra que, quando bem indicados, todos eles conseguem entregar resultados consistentes.

O que muda entre uma cirurgia que envelhece bem e uma que frustra a paciente é, em grande parte, a coerência entre o desenho escolhido e o que a mama de fato precisava. Isso só dá para resolver com avaliação presencial, exame físico, conversa adulta sobre expectativa e planejamento que olhe para o resultado de longo prazo, não só para o tamanho da cicatriz no primeiro mês.

Se a sua dúvida hoje é entender qual desses caminhos faz sentido para o seu caso, esse é exatamente o tipo de conversa que acontece dentro do consultório, em Goiânia. Se quiser ler com mais profundidade sobre as técnicas com prótese, tem o post sobre mastopexia com prótese. Sobre as técnicas que preservam o tecido próprio, tem a página de mastopexia sem prótese.